ORGANIZATOR: Stowarzyszenie Polski Klub ROLNIK-FARMER ROKU

PARTNER KONKURSU: Krajowy Ośrodek Wsparcia Rolnictwa

PATRONAT HONOROWY:

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi

Dyrektor Generalny Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa

JM Rektor Uniwersytetu Technologiczno - Przyrodniczego im. J.J. Śniadeckich

PATRONAT MEDIALNY:
PATRONAT TELEWIZYJNY:
WSPÓŁPRACA MEDIALNA:

I.             Dane osobowe rolnika

1. Imię i nazwisko rolnika (lub imiona i nazwiska w przypadku współwłasności, w przypadku osoby prawnej –            osoby reprezentującej oraz zajmowane stanowisko i pełna nazwa firmy)

       .........................................................................................................................................................

       .........................................................................................................................................................

1. Dokładny adres gospodarstwa:

       miejscowość ............................, ulica .................... nr ......, poczta ...................... kod .................

        gmina  ............................, powiat  ................................. województwo  .......................................

       tel. …....................., tel. kom. ......................, e-mail: ......................., www: ................................

 

II.         Dane instytucji typującej

1.    Pełna nazwa instytucji typującej:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2.    Imię i nazwisko osoby reprezentującej instytucję:

.......................................................................................................................................................

3.    Dokładny adres instytucji typującej:

         miejscowość .........................., ulica ........................ nr ....., poczta ...................... kod ...............

          tel. …........................., e-mail: …..............................

Uwaga!

          Ankietę należy wypełnić czytelnie a dane zamieszczone na pierwszej stronie - DRUKOWANYMI LITERAMI. Dane te wykorzystane będą do przygotowania grawertonów, dyplomów, Wydawnictwa Okolicznościowego, a tytuł ROLNIK-FARMER ROKU i związane z tym przywileje (np. prawo wstąpienia do Stowarzyszenia) otrzymać mogą osoby zgłoszone w ankiecie, dlatego w przypadku współwłasności prosimy wymienić wszystkie osoby, w przypadku firm – osoby reprezentujące firmę. Niewłaściwe wypełnienie ankiety może skutkować zamieszczeniem błędnych danych na grawertonach i w wydawnictwie.

Prosimy o dołączenie zdjęć, płyt DVD, kserokopii wyróżnień i nagród oraz o zamieszczenie dodatkowych informacji o kierunkach produkcji nie uwzględnionych we wzorze ankiety oraz działalności pozarolniczej (społecznej, samorządowej). Zdjęcia powinny przedstawiać osoby zgłoszone do Konkursu i główne kierunki produkcji w gospodarstwie. Zdjęcia te ułatwiają pracę Kapituły Konkursu i będą zamieszczane w Wydawnictwie XXVIII edycji.

Każdego roku ankieta ma nieco inną formę, dlatego prosimy o przesyłanie aktualnych ankiet. Wzór ankiety można pobrać ze strony internetowej Stowarzyszenia http://farmer-roku.pl